Приводя примеры из истории, Зац проводит параллели между религией и психиатрией, предостерегая от злоупотребления социальным манипулированием во имя догм, принимаемых за истину; сообщаемых в порядке откровения либо выясняемых в ходе исследований (“во имя Бога”, или “во имя науки”). Он выступает против таких понятий, как “душевная болезнь”, потому что они могут быть использованы для оправдания принуждения. Зац выступает за приоритет прав человека и за свободный, взаимный обмен услугами.
I
Поскольку жизнь человека в своей основе — явление социальное, любая группа людей располагает определенными способами обеспечивать ролевую согласованность ее членов. Поскольку поведение человека в своей основе ориентировано на достижение тех или иных целей, существуют два основных метода поощрения выполнения человеком своей роли или принуждения к этому: кнут и пряник, награда и наказание, уговоры и насилие. Хотя, в соответствии с этим, принуждение представляет собой одну из важнейших жизненных реальностей, современные психиатры склонны закрывать на это глаза*.
*Ради ясности и экономии места я в этой статье буду употреблять местоимение мужского рода для мужчины и женщины, а термины “психиатр” и “пациент” для всех специалистов по психическому здоровью и их клиентов. Я считаю, что есть более эффективные способы поддержать достоинство и свободу женщин и не-врачей, чем демонстративно коверкать язык, что сейчас вошло в моду.
Представление о принуждении предполагает два тесно связанных между собой понятия: власти и свободы. Один человек — А не может принуждать другого человека — Б, если А не имеет власти над Б; другими словами, слабый не может (в буквальном смысле) принуждать сильного. И наоборот, один человек — Б не может быть принуждаем другим человеком — А, если он не наделен определенными стремлениями и желаниями, как правило — желанием жить, быть свободным, владеть собственностью и “стремиться к счастью”. Человек, не испытывающий никаких желаний, безразличный к тому, живет ли он и страдает ли, не поддается принуждению. Вот почему в странах Запада люди всегда стремились защититься от принуждения политическими методами — главным образом, путем ограничения власти государства (правительство с ограниченными правами) — и вот почему в странах Востока люди всегда стремились защититься от принуждения духовными методами — главным образом, путем ограничения своих стремлений (нирвана).
II
Поскольку западные представления о свободе и власти в значительной своей части коренятся в традициях иудейской и христианской религий, я начну с нескольких кратких замечаний об этих верованиях. Если рассматривать Ветхий Завет как литературный и политический документ, одна из его самых поразительных особенностей — крайняя озабоченность вопросами власти и бессилия, то есть власти Бога творить, уничтожать и править и бессилия человека как личности перед лицом Бога и как раба перед лицом своего хозяина. Именно здесь, в самых истоках иудео-христианского наследия, возникает весьма важная двойственность, или двойной стандарт, в вопросах господства и подчинения. С одной стороны, всевластие Бога и полное подчинение ему человека — это благо; с другой — власть человека над человеком (в частности, власть египетских фараонов над их рабами-евреями) — зло. Поэтому историю Исхода можно рассматривать, в частности, и как выражение глубочайшего отвращения, которое испытывают люди, когда их лишают права на самоопределение.
Тем не менее неправильно было бы утверждать, что Ветхий Завет осуждает рабство как таковое, то есть как принцип социального устройства, или социальный институт. Исход означает лишь, что рабство было злом для евреев в этот конкретный период их истории. В Библии не только нет принципиального осуждения этого института, но, наоборот, он молчаливо одобряется как божественное установление (мысль, которую впоследствии особенно подчеркивали христиане — работорговцы и рабовладельцы). Такую точку зрения подтверждает тот факт, что древние израильтяне не смогли освободиться от рабства собственными силами, и им для этого потребовалась помощь свыше.
Хотя иудаизм был — и во многом все еще является — религией, склонной к прозелитизму* [[[[*От греческого proselytos; букв. пришелец. Стремление обратить других в свою веру. — Прим. редактора.]], его история поистине замечательна тем, что он отвергал использование силы для обращения неверующих. Согласно “Энциклопедии иудейской религии”, “насильственное обращение идумеев (едомитян) в иудаизм Иоанном Гирканским (135—105 до Р.Х.) было единственным таким случаем, известным в истории” (Werblowsky & Wigode r, 1965, с.97). Ни на что подобное не может претендовать ни одна западная монотеистическая религия. Если иметь в виду долгую историю иудаизма, это выдающийся пример неприменения насилия во имя Бога. Может быть, тут помогло то, что у Бога нет имени. Помогает и то, что иудаизм — не универсалистская религия; доктрины иудаизма не предполагают, и уж во всяком случае не провозглашают, что это религия, истинная для каждого. В противоположность ей всякое универсалистское верование — будем здесь иметь в виду, что слово “католический” изначально означало “всеобщий”, “универсальный”, — исходит из того, что оно истинно для каждого. (Точно так же универсалистская наука исходит из того, что она истинна для каждого.) Почему так важно это различие между неограниченной сферой действия католицизма и ограниченной сферой действия иудаизма? Потому что при наличии склонности к господству и принуждению, свойственной человеку, лишь один маленький шаг отделяет утверждение, что “Х истинно или есть благо для каждого”, от того, чтобы заставлять всех принять Х как истину или как благо, и если нужно — то с применением насилия. Этой формулой в прошлом оправдывали насильственные религиозные обращения, а теперь ею оправдывают широкий спектр психиатрического вмешательства.
Хотя могущество монотеистического бога по необходимости тотально и беспредельно, это не относится к земным правителям — различие, о котором, очевидно, всегда помнили евреи. Отсюда, быть может, их одновременное поклонение как внушающему страх всемогущему Богу, так и Закону, который устанавливает для него определенные рамки. В сущности, не будет преувеличением сформулировать различие между христианами и иудеями следующим образом: первые поклоняются изображениям божества, тогда как вторые — божественному закону. Самый священный объект в католическом храме — фигура распятого Христа, тогда как в иудейской синагоге — Свиток Завета. Не случайно христианин считает возможным насилие во имя Бога, тогда как иудей исключает не только такое применение силы, но и само упоминание имени Бога.
Сравните эту партикуляристскую — исключительную, элитарную — позицию иудея и психоаналитика*[[[*Будущий иудаист, по словам Финкельстайна, “должен показать, что его желание не основывается ни на каких мирских мотивах” (Finkelstein, 1960, с.1741). Mutatis mutandis**[[[**Времена меняются (лат.). — Прим. переводчика.]]], и будущий пациент психоаналитика должен показать, что он “поддается анализу”.]]] с универсалистской — католической, научной — позицией христианина и психиатра. Христиане верят, что их представления о религии истинны не только для них самих, но и для всех остальных. Психиатры верят, что их представления о психопатологии и психотерапии истинны не только для них, но и для всех остальных. Первая позиция — как все мы слишком хорошо знаем — привела к насильственному распространению христианской религии и к освящению подобной практики. Вторая позиция — хотя это обычно и отрицают, особенно психиатры — привела к психиатрическим кампаниям насильственного “психического лечения” пациентов, этого не желающих. Поскольку “благо”, которое представляют собой и христианское спасение, и психиатрическое лечение, рассматривается как превосходящее все остальные блага, их приверженцы считают себя вправе пренебрегать ценностями, связанными с принципом ограничения власти и приоритета закона. Ради того, чтобы распространять блага христианства и психиатрии, можно не связывать себя никакими законами и рамками — цель столь высока, что оправдывает любые средства. Как еще можно объяснить то, что христиане убивали еретиков со словами любви к Иисусу на устах? Как еще можно объяснить то, что психиатры заключали в тюрьму “психически больных” со словами любви к Духовному Здоровью на устах?
III
Как же получилось, что на протяжении длительных исторических периодов, а кое-где даже и сейчас религиозные идеи оправдывали самое абсолютное, неограниченное применение силы? Хотя частные подробности теологического оправдания репрессий многочисленны и запутанны, все они сводятся к единственному довольно простому представлению — а именно к представлению о монотеистическом Боге мужского пола, который управляет с небес всем человечеством точно так же, как на Земле отец управляет своими детьми.
Классическое изложение этой религиозной точки зрения на власть представляет собой трактат сэра Роберта Филмера, красноречиво озаглавленный “Patriarcha” (Filmer, 1640). Этот труд, с его примечательным подзаголовком “Защита естественной власти королей от противоестественной свободы народа”, прославился благодаря сатирическому выпаду против него Джона Локка. Локк (цитирую по Schochet, 1975) “высмеял автора за попытку “приготовить оковы для всего человечества”, в чем Филмер и в самом деле преуспел. Однако нас должно интересовать другое — и это же могло чуть больше заинтересовать Локка: как Филмер оправдывал те блага — сейчас это можно было бы назвать “лечебным эффектом”, — которое получили бы удостоенные благодати, налагая оковы на себя или на других.
То, что излагает Филмер в своей книге, ничуть не ново, но тем не менее важно — это патриархальное (и специфически иудео-христианское) оправдание политической власти. Филмер утверждал, что короли обладают правом абсолютной власти над своими подданными, которые, в свою очередь, несут обязанность абсолютной покорности своим правителям. Почему? Потому что как власть короля, так и покорность его подданных предписаны Богом, божественным законодателем. Откуда это стало известно Филмеру? Это он почерпнул из Библии. Пока не был создан Адам, Бог правил сам. С появлением Адама Бог создал систему патерналистской власти, чтобы она правила вместо него. Этот довод, пишет Гордон Шохет, “предполагает, что правительство — и монархия в особенности — представляет собой естественное установление и что если кто-то заявляет, будто для политической власти должны существовать оправданные, обязательные границы, то он еще должен это доказать” (Schochet, 1975, с.45).
Здесь сходится множество идей и представлений — таких, как патриархальность, патернализм, божественное право королей (или других суверенов), абсолютизм, рабство и, не в последнюю очередь, религиозное откровение (в частности, иудаизм и христианство). Для всех этих идей и представлений характерно то, что каждое из них рисует политическое устройство как “естественно” иерархическое и семейное. С одной стороны — отец, или Отец Небесный, или Господь, или Бог, или его наместник на Земле, король или папа; с другой — люди, рассматриваемые как дети, или рабы, или грешники, или стадо, за которым присматривает пастух. Согласно такому представлению, напоминает нам Шохет, “детство — не такое состояние, из которого со временем можно вырасти; скорее оно распространяется настолько, что охватывает всю жизнь человека” (Schochet, 1975, с.15).
Может быть, не подобает, да и нет нужды подчеркивать, что это основополагающее представление о жизни, о том, какой она должна быть и как должна распределяться между людьми власть, лежит в основе иудейского и христианского мировоззрений. Бог — наш Отец Небесный, священника называют “отцом”, и все мы — “Его” дети. “Это просто метафора”, — скажете вы? Да, но метафора господствующая, которая все еще несет в себе могучую реальную, буквальную власть. Ведь это факт, что на протяжении тысячелетий отдельных личностей вообще не существовало. Как заметил сэр Герни Мэйн, древний закон “почти не знает понятия индивидуума. Он имеет дело не с индивидуумами, а с семьями, не с отдельными людьми, а с группами” (Maine, 1861, с.250).
IV
Очевидно, наше риторическое оправдание власти не только укрепляет ее позиции в нашем сознании, но и в конечном счете определяет, как мы будем — и будем ли вообще — пытаться ее ограничивать. Если Бог воспринимается как всемогущий и требующий полной покорности Его воле и если власть осуществляется именем такого Бога, то не только те, кто обладает властью, будут требовать полной покорности себе, но и подданные такой власти, признающие ее претензию на легитимность, тоже будут с полной готовностью ей покоряться. Конечно, они могут ворчать под ее игом, однако их жалобы, принимающие форму недовольства плохим управлением, не ставят под сомнение сами принципы, легитимизирующие их покорность. Аналогичные соображения применимы и к психиатрии и психиатрическому лечению, поскольку и они легитимизируют определенные представления и принципы.
В связи с этим важно подчеркнуть, что великие исторические эпохи борьбы за религиозную свободу в Европе и особенно в Америке предшествовали современной борьбе за национальную независимость. Прискорбно, но не удивительно, что освобождение от угнетения священником в большинстве случаев вело к угнетению политиком — интересы Государства занимали место интересов Бога как главного символа, дающего право на обладание властью. Я не буду здесь рассматривать эту трагическую, но часто, может быть, неизбежную метаморфозу в ходе великой человеческой драмы господства и подчинения. Вместо этого я хочу сделать несколько кратких замечаний по поводу специфически американского исторического опыта в связи с проблемой религиозного угнетения и религиозной свободы.
Опираясь в значительной мере на великих мыслителей европейского Просвещения, деятели американского Просвещения ясно видели свою задачу. Попросту говоря, она сводилась к следующему. На протяжении столетий землю Европы заливали кровью во имя Бога. Католики преследовали протестантов, протестанты преследовали католиков, и те и другие преследовали иудеев. Для людей, верующих в свободу и в доброго Бога, это было отвратительное зрелище. Поскольку в ходе этих преследований применение силы оправдывалось ссылками на богов и церковь и поскольку эти преследования с применением силы были возможны лишь благодаря союзу священника и короля, механизм ограничения подобного насилия представлялся вполне очевидным — разделение церкви и государства, духовной и светской власти. Великие труды Томаса Джефферсона и Джеймса Медисона*[[[**Времена меняются (лат.). — Прим. переводчика.]]] направлены на одно — положить конец злоупотреблению властью, оправдываемому верой. Их слова и сегодня столь же истинны и своевременны.
“Лишь заблуждение, — писал Джефферсон, — нуждается в поддержке правительства. Правда способна защитить себя сама... Единственный способ прекратить религиозные распри — это не обращать на них внимания... Мой сосед не причиняет мне никакого вреда, говоря, что существует двадцать богов или что Бога вообще не существует. Он не залезает ко мне в карман и не ломает мне ногу... Принуждение... сможет лишь вселить в него упрямство и укрепить его в собственных заблуждениях, но не излечить их” (Jefferson, 1781, с.276—277).
Столь же последовательно отвергал религиозное принуждение и Медисон. В 1785 г. — ему тогда было всего 24 года — он писал:
“Мы признаем фундаментальной и непреложной истиной, что... религия*[[[*Религиозная принадлежность. — Прим. редактора.]]] каждого человека должна быть делом убеждений и совести каждого человека... Кто может не видеть, что та же самая власть, которая способна насаждать христианство в противовес всем прочим религиям, способна с такой же легкостью насаждать и любую христианскую секту в противовес всем остальным сектам?” (Madison, 1785, с.10).
Для Джефферсона и Медисона, как и для их единомышленников и союзников, религиозная свобода — то есть свобода от принуждения или от каких бы то ни было ограничений, чинимых именем Бога, — находилась в центре борьбы за личную и политическую свободу вообще. Этот факт хорошо известен историкам и образованным людям вообще. Но, как мне кажется, менее известно другое: Джефферсон и Медисон столь же ясно сознавали, что пока люди хотят подчиняться высшей власти, будь то папа или король, церковь или корона, — их борьба за свободу обречена на поражение из-за их собственного отказа распространить принцип неразделимости прав и ответственности на максимально широкий диапазон явлений жизни.
Вдохновленные подобными идеями, творцы американской свободы совершили два исторически важнейших дела. Во-первых, они подорвали и искоренили представление о Боге как о морально легитимном оправдании применения силы, воплотив это смелое положение в Первой поправке к Конституции США. Во-вторых, они предвидели опасность, которую несет для свободы само национальное государство, и стремились создать систему защиты от него, воплотив эту смелую идею в конституции, которая недвусмысленно объявляет абсолютную власть нелегитимной. Короче говоря, Отцы-основатели отвергли религиозное, теологическое оправдание неограниченной власти ссылками на божественную волю и вместо этого приняли рациональный, продиктованный благоразумием принцип, согласно которому, поскольку правительство, в отличие от Бога, не может быть непогрешимым, его власть должна быть ограничена.
V
Теперь мы можем провести еще некоторые параллели между религией и психиатрией, сосредоточив наше внимание на идеях и действиях, которые вызывают у каждой из этих систем верований и управления обществом наибольшую ненависть.
Важнейший акт отступничества в религии — богохульство или ересь; в психиатрии это мании и психозы. Чтобы продемонстрировать черты сходства между богохульством и психозом, мы должны сначала остановиться на понятии свободы слова. Для иллюстрации того, что должен означать этот принцип, комментаторы свобод, предоставляемых Первой поправкой к Конституции, часто приводят замечательные слова судьи Оливера Уэнделла Холмса. “Принцип Конституции, который с особой настоятельностью нуждается в нашей поддержке, — сказал Холмс, — состоит в следующем: не свобода мысли для тех, кто с нами согласен, а свобода такого образа мыслей, который нам ненавистен” (цитируется по Levi, 1981, с. Х).
Вот краткий перечень некоторых наиболее типичных высказываний, которые были и остаются для многих людей ненавистными. В прошлом тех, кто их произносил, осуждали как богохульников; сейчас их объявляют психически больными.
“Иисус — сын человека, а не Бога”.
“Я убью себя: моя жизнь не представляет никакой ценности”.
“Правительство нарушает мои права человека”.
Того, кто позволял себе первое высказывание, в средневековых католических странах объявляли богохульником, поскольку считалось, что он отрицает божественность Иисуса. Того, кто позволяет себе второе или третье высказывание, в США и в СССР объявляют психически больным, поскольку считается, что он отрицает реальность — то есть что жизнь хороша, а государство справедливо. Вот еще два примера, и этого будет достаточно.
“Освященные хлеб и вино причастия — это тело и кровь Христовы”.
“Моя жена подсыпает мне в пищу яд, который превращает меня в импотента”.
Того, кто позволяет себе первое высказывание, некоторые протестанты считают еретиком. Того, кто позволяет себе второе, психиатры считают психически больным.
Было бы неверно и глупо отмахиваться от подобных случаев как от “злоупотребления” религией или психиатрией. Наоборот, это типичные примеры религиозного и психиатрического преследования, которое оправдывают “богохульными” высказываниями, направленными против священных верований религиозных и психиатрических властей и которое возможно благодаря слепой вере широкой публики в то, что такое отступничество вполне оправдывает принуждение, применяемое к отступникам. Подобные гонения можно лучше всего оценить, сопоставив их с прямым отказом от применения силы в ответ на высказывание кем-то собственного мнения, примером которого служит одно из писем Томаса Джефферсона его внуку, написанное в 1808 году:
“Когда я слышу, как кто-то выражает мнение, не совпадающее с моим, я говорю себе: у него есть право на свое мнение, как и у меня на свое, так почему я должен ставить это право под сомнение? Его заблуждение не причиняет мне никакого ущерба, и стоит ли изображать Дон Кихота, пытаясь силой своих доводов привести всех людей к единому мнению? Если он искажает факт, возможно, ему хочется в это верить, и я не имею права лишать его такого удовольствия. Если он нуждается в информации, он задаст вопрос, и я спокойно и взвешенно отвечу; однако если он все еще верит в то, что говорит сам, и намерен оспаривать факты, о которых говорил я, то я выслушаю его и не скажу ничего. Если он предпочитает заблуждаться, это его дело, а не мое” (Jefferson, 1808, с.249).
Вдумайтесь: всего за сто лет до Джефферсона, лишь немногим больше, чем 300 лет назад (говоря точнее — в 1648 г.), английский парламент принял “Ордонанс [устав — ред.]о наказании за богохульство и ересь” — и наказанием в каждом случае была смерть (Levi, 1981, с.208). За какие действия полагалось такое наказание? Например, за утверждение, “что Бога нет... что Сын Божий — не Бог или что Святой Дух — не Бог... или что Христос — не такой же Бог, как Отец Его... или что Священное Писание — не Слово Божье... или что тела человеческие не восстанут вновь после смерти...” (Levi, 1981, с.208).
Некоторые из этих высказываний, безусловно, до сих пор возмущают многих. Достаточно добавить, что долгая история преследований за богохульство основывалась на библейском предписании: “Не возводи хулу на Бога” (Исход, 22, 28). Поскольку авторы Книги Исхода не уточнили, на какого именно Бога, эта фраза оказалась одинаково удобна как для католиков, так и для протестантов. Джефферсон, который не стеснялся в выражениях, когда речь шла об обличении религиозного лицемерия, презрительно отзывался о “невразумительном жаргоне тринитарианской*[[[*От trynity — троица. — Прим. редактора.]]] арифметики, утверждающей, что три — это один, а один — это три” (цитируется по Levi, 1981, с.XII). Но достаточно о религиозных богохульствах, то есть о мыслях, ненавистных для преданных вере. Поговорим о психиатрических богохульствах — о мыслях, ненавистных для преданных разуму. У психиатров давно уже есть “Индекс запрещенного поведения”**[[[**Намек на “Индекс запрещенных книг” — составляемый Ватиканом список книг, которые запрещено читать католикам. — Прим. переводчика]]], который носит название психиатрических диагнозов. В 1982 г. Американская психиатрическая ассоциация опубликовала самый последний каталог богохульств, наказуемых путем осуществляемого против воли или желания человека психиатрического вмешательства и обширного ассортимента иных санкций со стороны общества, особенно если таким деяниям сопутствует еще и “преступление” в виде “создания опасности для себя и окружающих” (American Psychiatric Association, 1980). Здесь достаточно будет привести несколько примеров таких “преступлений”.
“Избирательный мутизм (богохульство, обычно совершаемое детьми; его проявления): постоянный отказ разговаривать почти в любой ситуации, включая школу... Отказ от посещения школы... и иное поведение, связанное с противопоставлением себя другим... (с.62).
Нервная анорексия (проявления): сильнейшая боязнь пополнеть... (и) отказ от поддержания минимального веса тела (с.67).
Зависимость от табака: (разновидность богохульства, которая, как нас предостерегают) широко распространена (с.176).
Патологическая страсть к азартным играм (люди непросвещенные часто путают это с невезением или рассматривают как проигрыш, подобно тому, как заболевание “клептоманией” нередко смешивают с преступлением — кражей) (с.291).
Транссексуализм (проявления): неотвязное желание избавиться от своих гениталий и вести жизнь, свойственную противоположному полу... Атипичные нарушения полового самосознания или парафилии (проявляющиеся в таких формах, как): необычные или причудливые представления или действия, необходимые для сексуального возбуждения (с.261)”.
Особенно ужасны подобные психиатрические богохульства из-за того, что “часто эти субъекты утверждают, будто подобное поведение не причиняет им никаких неудобств и что единственная проблема для них — это реакция других на их поведение” (с.266—267).
Для чего нужен нам этот генеральный список современных богохульств и ересей? Для чего нужны эти категории? Составители готовы нам это сказать. Цель списка — помочь грешникам покаяться. “Постановка диагноза по DSM-III представляет собой первый шаг всестороннего обследования, ведущего к выработке плана лечения” (с.11). В этом самодовольном утверждении заложены три важных положения. Во-первых, что всякое “нарушение” из тех, которые собраны составителями, действительно есть болезнь; во-вторых, что всякую такую болезнь можно вылечить путем добросовестного лечения; и в-третьих, что лечение, которое будет применено для каждого богохульника, определяется психиатром, а не пациентом. Но ведь если человек имеет право заявить, что существуют три бога, или тринадцать богов, или что бога вообще нет, то он должен также иметь право заявить, что у него три разных индивидуальности, или тринадцать, или что он живет в теле человека противоположного пола, или что он бог, или высказать любое другое утверждение, которое мы можем счесть истинным или ложным, религией или ересью, реальностью или манией в зависимости от того, согласны мы с ним или нет.
Однако дело не только в этом. Мы знаем, что люди неспособны образовать даже небольшую группу — не говоря уж об обширном, сложном обществе, — не прибегая в той или иной степени к использованию силы. Стоящий перед нами практический вопрос сводится к выбору, в каких случаях мы одобряем применение силы, а в каких — нет. Поскольку использование принудительного психиатрического вмешательства и его оправдание ссылкой на необходимость лечения слишком напоминает принудительное навязывание религии и его оправдание ссылкой на теологию, я выступаю против использования силы в психиатрии. С другой стороны, для тех, кто считает, что здоровье важнее свободы, принудительные психиатрические методы будут оправданы терапевтическими обоснованиями, так же как для тех, кто считает, что вера важнее свободы, принуждение к религии оправдывается религиозными обоснованиями.
VI
Прежде чем закончить, давайте еще раз вернемся к аналогиям между религиозным и психиатрическим принуждением. Чему может научить нас история абсолютной власти, оправдываемой абсолютным авторитетом Бога, применительно к проблемам абсолютной власти, оправдываемой абсолютным авторитетом Науки (или псевдонауки — в действительности это значения не имеет)?
Реформацию двигало в значительной мере недовольство, которое вызывало у католиков, в том числе и у священников, “злоупотребление” существовавшей тогда религиозной практикой. Поэтому протестантизм тесно связан с появлением новых представлений как об ограничении власти государства, так и о религиозной свободе.
Затем битва против богохульства вступила в новую фазу. В связи с этим имеют особое значение некоторые взгляды, высказанные Мартином Лютером.
В начале своей деятельности в качестве критика “злоупотреблений” клерикалов Лютер выступал за полную религиозную свободу — по сути, за отделение церкви от государства. “Всякому человеку, — писал он в 1523 г., — должно быть позволено верить так, как он хочет и может, и никого не следует принуждать (придерживаться определенной религии — Т.З.)” (цитируется по Levi, 1981, с.127). Он яростно боролся с инквизицией, заявляя, что “никто не может быть католиком, не будучи убийцей” и гордо добавляя, что “мы не убиваем, не изгоняем и не преследуем никого, кто проповедует взгляды, отличающиеся от наших. Мы сражаемся лишь Словом Божьим” (с.127). Однако по мере того, как власть Лютера росла, его тон менялся, и в конце жизни он требовал сжигать синагоги и иудейские священные книги, лишать раввинов права на проповедь и насильственно обращать иудеев в христианство. Он утверждал также, что католическая месса есть богохульство, и настаивал на ее запрещении правительством (с.129).
Интересно, что многие элементы взаимоотношений между протестантством и католичеством, и особенно лютеровской критики римско-католической церкви, повторяются, хотя и в иных формулировках, во взаимоотношениях между современными критиками психиатрии и психиатрами, применяющими общепринятые методы. Начать с того, что в выступлениях реформации против католицизма выделялись два различных аспекта. Один касался сущности Бога: представляет ли он собой единого Бога или Троицу? Другой относился к власти церкви: следует ли наказывать за религиозное отступничество средствами светской власти или же к религиозным разногласиям нужно относиться терпимо? Первоначальная позиция протестантов по первому вопросу состояла в подтверждении монотеистического определения Бога, данного в Ветхом Завете. Вот почему в XVI веке некоторых протестантов называли антитринитарианцами. Протестанты могли на это возражать, что они не антитринитарианцы, а всего лишь унитаристы — то есть монотеисты.
Поскольку я не принимаю расширенного (мультитаристского) определения болезни, меня обвиняли в “отрицании реального существования душевных болезней” и называли антипсихиатром. На самом деле, подобно протестантам, которые возродили строгое, унитарно-монотеистическое определение Бога, я всего лишь еще раз подчеркнул строгое, унитарно-материалистическое определение болезни (Szasz, 1961). В связи с этим важно отметить одно обстоятельство. Долгое время никого не волновало, что иудаисты всегда отвергали доктрину Троицы. Однако люди начали проявлять к этому весьма большой интерес, когда христиане — более того, католические священники — начали отвергать эту идею и возвращаться к более раннему и более строгому определению единого божества.
Не секрет, что большинство врачей — то есть настоящих врачей, а не психиатров — всегда считало, и до сих пор считает, что душевнобольные на самом деле не больны, что душевные болезни — не настоящие болезни и что психиатры — не настоящие врачи. Конечно, “настоящие врачи” высказывают такие вещи лишь иронически, в шутку; но многое из того, что я писал о душевных болезнях и психиатрии, аналогично мнению, которого всегда придерживались специалисты по внутренним болезням и хирурги. Однако когда я, будучи профессором психиатрии в медицинском институте, отверг идею о существовании болезней разума или души — не говоря уж об ужасных “душевных” болезнях, которые постигают целые нации, общества, культуры или все человечество, — и вернулся к определению болезни как телесного, материального феномена, люди начали проявлять к этому немалый интерес. Коротко говоря, мое утверждение, что душевная болезнь — это внутренне противоречивая фикция, аналогично утверждению, что монотеистический тринитарный Бог — это внутренне противоречивая фикция.
Столь же поразительна вторая параллель между антитринитарианством и моей критикой психиатрии. Что вдохновляло критиков и критику во времена раннего протестантизма? Мошенничество и насилие, обман и принуждение, которыми была проникнута жизнь католического духовенства и римско-католической церкви. Другими словами, протестанты — и это важно, что их называли именно так, — протестовали против двух вещей: индульгенций и инквизиции. Первые символизировали мошенничество, вторые — преследования, и то и другое практиковалось, разумеется, во имя Бога. Реформаторы утверждали, что покупка индульгенций не гарантирует спасения и что слово Божье не может и не должно распространяться силой.
Что вдохновляло меня в моей критике психиатрии? Опять-таки мошенничество и насилие, обман и принуждение, которыми проникнута психиатрическая практика. Я утверждаю, что приличной и достойной (“душевно здоровой”) жизни нельзя гарантировать, покупая (или получая каким-либо иным образом) психиатрическое “лечение”, потому что проблемы, создаваемые жизнью, — это не болезни, которые можно “излечить” лекарствами, или электричеством, или психотерапией (Szasz, 1978). Кроме того, я утверждаю, что психиатрические вмешательства против воли пациента — это не лечение, а принуждение, и настаиваю, чтобы психиатры отказались от таких методов (Szasz, 1963, 1977). Тем не менее, хотя я и осуждаю “терапевтическое” изнасилование пациента психиатром, я защищаю законность психиатрического взаимодействия между двумя взрослыми людьми по их обоюдному согласию — не потому, что “психиатрическая помощь” обязательно принесет пользу пациенту (хотя это и возможно), — а потому, что ограничение права человека на оказание или получение такой помощи, как и ограничение его права на оказание или получение религиозной помощи, представляет собой грубое нарушение неотъемлемых прав человека.
Эти параллели между религией и психиатрией, между использованием мошенничества и силы во имя Бога и во имя Душевного Здоровья, возвращают нас к проблеме неограниченной власти и механизмов ее ограничения. Неограниченная власть церкви покоилась на двух устоях: Боге, великом законодателе, оправдывающем своим именем использование любых средств, и Государстве, верховном средоточии власти, располагающем средствами карать отступников. Когда эти две силы объединились, результатом стала тотальная власть, целиком принадлежащая тоталитарной системе. Подобные же соображения относятся и к Духовному Здоровью, великому законодателю нынешнего времени, и его союзу с Государством. Благодаря этой исторической параллели у нас нет необходимости изобретать новый механизм ограничения власти этого нового союза между психиатрией и государством.
Сегодня психиатр наделен правом не только предоставлять услуги тем, кто этого хочет, но и преследовать во имя Душевного Здоровья тех, кто отказывается от них. Перед лицом такой ситуации у нас есть три главных альтернативы. Мы можем отобрать у психиатра его власть (право заключать под стражу невиновных или оправдывать виновных), мы можем отобрать у него его орудия (лоботомию, электрошок или нейролептические препараты) или же оставить все как есть. Лишить психиатров власти означало бы сделать то же самое, что сделали Отцы-основатели, лишив власти духовенство: психиатрическая помощь, как и религиозная помощь, могла бы быть оказана любому, кто о ней попросит, но этим больше нельзя было бы оправдывать применения силы. Лишить психиатров их орудий означало бы сделать то же самое, что сделали коммунисты, запретив различные религиозные обряды: люди были бы “защищены” от психиатрических “злоупотреблений”, но на основе патернализма, поскольку с ними обращались бы как с детьми, нуждающимися в государственной защите и от нехороших “эксплуататоров”, и от их собственных слабостей. Оставить же все как есть означало бы, сохраняя статус-кво, продолжать навязывать “помощь” людям во имя Бога: по-прежнему разглагольствовать о “правах душевнобольных”, как будто в теократическом обществе еретики могут иметь какие-то права, и радоваться собственным гуманным законам, гарантирующим “право душевнобольного на лечение”, как будто инквизиторы когда-нибудь хотели лишить еретиков права поклоняться Богу их гонителей.
Когда церковь была отделена от государства, религия лишилась возможности угнетать личность, а государство — одного из главных оправданий применения им силы. Результатом этого был качественный скачок к большей свободе личности, какой еще не знал мир. Отделив от государства психиатрию, мы сделали бы то же самое для нашего времени: одним ударом психиатрия лишилась бы возможности угнетать личность, а государство — одного из главных оправданий применения силы. Результатом этого стал бы новый важный шаг вперед в освобождении личности — или, возможно, появление какой-то новой системы апологетической риторики и насильственной практики, которая пришла бы на смену как религиозной, так и психиатрической системе.
VII
Я привел некоторые факты и размышления о свободе, власти и роли психиатрии в великой человеческой драме управления поведением. Я доказывал, что коренные проблемы нашей психиатрии не являются ни научными, ни медицинскими, ни техническими, хотя именно такими их сейчас обычно пытаются представить. Наоборот, они ставят нас, в новых культурных условиях, перед давнишними проблемами политической философии — в частности, перед оправданием сохранения и поддержки определенного социального института и, конкретно, применения им силы. Основная формула здесь такова: выступая в качестве агентов господствующего социального института, люди всегда заявляют, что применяют силу, “чтобы творить благо”. Такая “благотворная” деятельность, как правило, включает действия, осуществляемые как по обоюдному согласию, так и принудительно. В этом коренятся гигантская логическая ошибка и этическое заблуждение, которые мы должны разоблачить и отвергнуть.
В свободном обществе взаимодействия между выразившими свое согласие взрослыми людьми допустимы (в смысле “благо”) потому, что они символизируют свободу действующих лиц, а не потому, что последствия этих взаимодействий непременно для них благотворны. Автомобилями, путевками на курорт или акциями мы можем торговать независимо от того, полезно ли их приобретение для покупателя. Благодетельные же последствия не оправдывают принуждения: мы не можем Заставить человека покупать акции или облигации, даже если в состоянии доказать, что это для него благо, поскольку он сможет извлечь из такой покупки прибыль.
Логика и этика патернализма — и в особенности психиатрического патернализма — предполагают совершенно иные правила и стандарты. Так, имея дело с добровольными пациентами, психиатры, как правило, уходят от ответа на вопрос, хотят ли клиенты воспользоваться их услугами, а вместо этого распространяются о благотворном действии их “лечения”. Точно так же, имея дело с подневольными пациентами, психиатры оправдывают применяемое к ним принуждение, особенно в последнее время, тем, что подчеркивают лечебное — больше того, спасительное — могущество их методов. Такую позицию не редко называют “теорией спасибо”, поскольку имеется в виду, что благодарность излеченного “психически больного” за насильственно применяемые электрошок или нейролептики — достаточное оправдание этих принудительных психиатрических методов.
Я утверждаю, что все наши традиционные старания “реформировать психиатрию” ошибочны по замыслу и направлению, так же как и наше нынешнее увлечение “злоупотреблениями психиатрией”. Мы упорно пытаемся соединить и смешать две разных проблемы, два разных вопроса. Один из них таков: должна ли психиатрическая практика основываться на принципе патернализма (легитимизирущем буквально неограниченную власть психиатров) или же на принципе соглашения (делающем такую власть незаконной)?
Психиатры, которые любят обсуждать проблему “злоупотребления психиатрией”, — особенно американские психиатры, гордящиеся праведным осуждением психиатрии в СССР, — относятся, без исключения, к сторонникам патерналистской и тоталитарной психиатрии. За их позицией стоит та предпосылка, что если заниматься психиатрией “правильно” и без политических “злоупотреблений”, то психиатрический патернализм вполне пригоден как исходный принцип для практической работы и нет никакой необходимости ограничивать власть психиатров. Однако это трагически ложная и бессмысленная позиция. Начать с того, что невозможно ни знать, ни выяснить без морального или политического предубеждения, что является “злоупотребление психиатрией”, а что нет. Как учит нас вся история, угнетатели норовят рассматривать применение силы как благо, в то время как угнетаемые норовят рассматривать учиняемое над ними принуждение как зло. Поэтому оценка американскими психиатрами практики русской психиатрии как “злоупотребления”, — это лишь слабое и ироническое эхо такой же оценки американскими психиатрическими пациентами практики психиатрии в Соединенных Штатах.
Вдобавок мы знаем, как подчеркнул лорд Эктон, что власть развращает и что абсолютная власть развращает еще сильнее. Мы знаем также, как никогда не уставал говорить нам Томас Джефферсон, что если бы люди были ангелами, то не нужно было бы ограничивать власть правительства, да и вообще не было бы нужды в каких бы то ни было правительствах. Я хочу сказать, что модная сейчас борьба со “злоупотреблением” психиатрией — это либо глупое и бессмысленное занятие, либо уловка, направленная на то, чтобы сохранить за психиатрами неограниченную власть, либо и то, и другое. Единственный способ ограничить злоупотребление психиатрией — это ограничить власть психиатрии, то есть власть психиатров. И это возвращает проблему власти психиатрии туда, где ей подлинное место, — в область религии, морали и закона, короче говоря — в область политики.
Хотя мои размышления могут показаться слишком далеко идущими, они сводятся к возрождению старой истины — перо сильнее меча. В данном случае я перефразировал бы это замечание таким образом. Власть — это господство одних людей над другими. Поскольку тех, кто господствует, всегда меньше, чем тех, над кем господствуют, никто не может обладать властью, а уж тем более управлять людьми, не имея авторитетного оправдания своей власти в виде определенных идей. Именно такие идеи санкционируют власть одних, требуя от других подчинения ей. В конечном счете вся структура власти — религиозной, политической, психиатрической, какой угодно — покоится на определенных идеях, воплощенных в господствующих метафорах нашего языка. Нам — психиатрам, психологам и специалистам смежных областей — следовало бы присмотреться к нашим собственным идеям — особенно к идеям душевного здоровья и душевной болезни, — о которых мы должны судить, разумеется, по их применению и последствиям. Я, в частности, считаю, что эти идеи недостаточны ни как концептуальные обоснования, ни, что еще важнее, как санкция на насилие над теми, кто поступает или мыслит иначе, чем мы.
Я уже говорил и скажу снова: действия говорят громче, чем слова. Насилие есть насилие, чем бы мы его ни объясняли или обосновывали. Мы на Западе давно уже отвергли законность насилия во имя Бога. До тех пор, пока мы не отвергнем точно так же законность насилия во имя Душевного Здоровья, сами слова “психиатрическая помощь” будут нести в себе непосильное бремя двусмысленности, делающее их бесполезными, если не непристойными.
Литература
American Psychiatric Association. (1980). Diagnostric and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington D.C.: APA.
Filmer, R. (1640). Patriarcha. Quoted in Schochet; all references to Patriarcha and Filmer‘s work are based on this study.
Finkelstein, L. (1960). The Jews: Their history, culture, and religion (3rd ed.), New York: Harper & Row.
Jefferson, T. (1781), Notes on the state of Virginia. In A. Koch & W. Peden (Eds.) (1944), The Life and selected writings of Thomas Jefferson (pp. 185——288). New York: Modern Library.
Jefferson, T. (1808). “Letter to Thomas Jefferson Randolph,” November 24, 1808. In W. Whitman (Ed.), Jefferson’s letters (p. 249). Eau Claire, Wisc.: E.M. Hale & Co.
Levy, L.W. (1981). Treason against God: A history of the offense of blasphemy. New York: Schocken Books.
Madison, J. (1785). Memorial and remonstrance against religious assessments. In M. Meyers (Ed.), (1973). The mind of the founder: Sources of the political thought of James Madison (pp. 8—16). Indianapolis: BobbsMerrill.
Maine, H. (1861). Ancient law. London: J.M. Dent & Sons.
Schochet, G.J. (1975). Patriarchalism in political thought. New York: Basic Books.
Szasz, T.S. (1961). The myth of mental illness. New York: Hoeber, Harper; rev. ed., (1974), New York: Harper & Row.
Szasz, T.S. (1963). Law, liberty, and psychiatry. New York: Macmillan.
Szasz, T.S. (1977). Psychiatric slavery. New York: Free Press.
Szasz, T.S. (1978). The myth of psychotherapy. Garden City, N.Y.: Doubleday. Werblowsky, R.J. & Wigoder, G. (Eds.). (1965). The encyclopedia of the Jewish religion. New York: Holt, Rinehart & Winston.
Выступление Джеймса Бьюдженталя
Большое удовольствие и нелегкая задача — комментировать волнующий, рождающий множество мыслей доклад д-ра Заца. У меня такое ощущение, что он хочет привлечь наше внимание — и это правильно — к вопросу, касающемуся не только проблем душевного здоровья, но и судьбы человека в нынешний исторический период. И это, сущности, вопрос об индивидуальности как отдельной личности, с одной стороны, и отдельной личности как части общества, с другой. Мы не знаем, как к нему подойти. Нам это не очень хорошо удается. И на всем протяжении истории человечества нам это ни разу не удавалось. Этот вопрос не принадлежит исключительно нашему времени, он не относится исключительно к психиатрии или к проблемам духовного здоровья. Это не просто отговорка, позволяющая от него отмахнуться; это скорее позволяет рассматривать его в более широком контексте — в контексте судеб человека и стоящих перед ним проблем. Как нам жить вместе в относительной гармонии, с той или иной степенью рациональности, с той или иной степенью гуманности по отношению к самим себе и друг к другу?
Я хотел бы сейчас немного изменить угол зрения и поговорить об индивидуальности и о том, что каждый из нас как отдельная личность делает, чтобы жизнь стала более переносимой. То есть нам приходится создавать мир, создавать свою личность. Мы появляемся на свет в мире, который постоянно развивается, и появляемся в нем в какой-то определенный момент. Ролло Мэй говорит о нашей судьбе, о том, что удел личности — это время, эпоха, культура и субкультура, в которой рождена эта личность. Тот, кем я есть, кем я ощущаю себя в данный момент, — это совсем не то, как если бы я родился в Юго-Восточной Азии, Уганде или каком-нибудь еще подобном месте. Удел определяет наше существование, но тем не менее где бы мы ни родились, каков бы ни был наш удел, нам приходится творить мир и определять, кто или что мы такое. Именно этим мы делаем жизнь переносимой.
Духовная традиция говорит о важности выхода за пределы своего “я”, но, как напоминает нам Кришнамурти**[[[**Кришнамурти, Джидду — индийский религиозный мыслитель и поэт, в начале ХХ в. был провозглашен теософами новым учителем мира. — Прим. переводчика.]]], прежде всего нужно иметь свое “я”. Нам приходится искать какой-то способ существования в том мире, какой нам дан. И то же самое с национальными государствами. Нам нужна какая-то структура. Мы достигаем той или иной степени согласия о том, что такое мир, как мы будем в нем жить, что мы будем делать, чтобы эффективно в нем действовать, и как мы будем управлять собой и друг другом. Подобные системы структур, охватывающих собственное “я” и весь мир, создают и национальные государства — эти структуры превращаются в законы, в религиозные традиции, в общую мифологию культуры и так далее. Они тоже необходимы для того, чтобы цементировать общество.
Однако история снова и снова показывает, что со временем подобные структуры кристаллизуются, затвердевают, и то, что когда-то было путем к освобождению или способом сохранения свобод, легко может стать способом стеснения или отрицания свобод. И тогда мы снова и снова обнаруживаем ограниченность нашего определения самих себя, нашего общего определения того, что такое мир и как он должен быть устроен.
Я приведу лишь несколько примеров, созвучных тому, о чем говорил нам д-р Зац. Один — это вопрос о церкви и государстве. Должны ли они быть разделены или они могут быть слиты, нераздельны? У нас в Соединенных Штатах существует традиция их разделения. Д-р Зац цитировал Джефферсона и других, которые указывали на необходимость этого. Через минуту мы вернемся к тому, какое это имеет значение. Но в других странах это не так. Когда я впервые руководил семинаром в одном канадском университете, я был поражен, узнав, что в государственном студенческом городке существуют религиозные школы, где проповедуют религиозные взгляды разных деноминаций. Это почему-то показалось мне неправильным. Это не соответствует моей картине мира. Существует важное различие между такими категориями как отделение церкви от государства и церковь как выразитель истины.
Еще одна область, где мы сталкиваемся с той же проблемой, — это мир рекламы, пропаганды и паблик релейшнз, где вопрос состоит в том, насколько законно искажать истину, как бы мы ее ни определяли, ради достижения конкретной цели, будь то сбыт дезодоранта или агитация за кандидата в президенты. Здесь опять-таки приходится пытаться решать, какую структуру мы готовы принять в качестве нашего общего, так сказать, способа вести дела.
Позвольте сказать о себе. В этой проблеме меня крайне волнует область детской порнографии, в которой я вижу одну из наиболее неприемлемых форм злоупотребления свободами, предусмотренными нашей конституцией. Мне очень трудно согласиться с тем, что можно что-то сказать в ее защиту. Однако все кричат, что если мы начнем контролировать эту область, вводить здесь ограничения, то откуда мы можем знать, кто будет вводить эти ограничения, говорить, что уже слишком, а что еще нет, и так далее. Таким образом, мы боимся ограничивать любые формы выражения, исходя из того, что свобода важнее ограничений.
Я больше 40 лет состою членом Американского союза за гражданские свободы. Хотя однажды я вышел из него и хотел написать туда письмо, потому что временами категоричность их позиции по некоторым из этих вопросов представлялась мне почти столь же отвратительной, как и то, против чего они выступали.
Общество против личности. С чем могу соглашаться я из того, с чем не соглашаетесь вы, с чем может соглашаться большинство, с чем могут соглашаться наши органы власти? Мы должны признать, что разрешить эти проблемы не сможем. Нам придется жить с ними всегда. Это вечные проблемы человечества. Говорить, что тот или иной закон, или поправка к конституции, или указание свыше, или церковный эдикт смогут разрешить эту проблему взаимоотношений личности и общества, — значит проявлять крайнюю наивность. Вместо этого мы должны стараться понять, как мы — в качестве отдельных личностей и в наших взаимоотношениях — можем прийти здесь к компромиссу.
Д-р Зац особенно обращает наше внимание на то, что происходит с психиатрическим принуждением. Какое место занимают специалисты по духовному здоровью в решении этой более широкой, но очень важной проблемы? Д-р Зац указывает, что принуждение — один из двух возможных способов оказывать влияние на людей. Другой — поощрение, то есть пряник и кнут. Если я и не согласен с чем-то из того, что говорит д-р Зац, то это с его представлением о власти как о карательной и наступательной силе, как о чем-то, что всегда порабощает. В качестве психотерапевта я тоже обладаю властью над своими пациентами. Они допускают это, но я рассматриваю этот дар — способность властвовать — как возможность обнаружить в клиенте и вызвать к жизни что-то такое, что сделает его сильнее, что-то такое, что в нем уже есть, чтобы помочь клиенту обрести власть над самим собой и уменьшить дистанцию между нами. То есть я использую свою власть во благо, я никому ее не навязываю и никого не принуждаю в этом смысле, я взываю к собственным силам клиента, чтобы мы могли стать подлинными партнерами, а не господствующей и подчиняющейся стороной. Может быть, здесь есть модель, которая в какой-то степени пригодится нам, когда мы думаем обо всей проблеме, которую я пытаюсь обозначить, — о проблеме соотношения личного и общественного. Если мы сможем быть достаточно мудрыми, чтобы найти больше способов вызывать силы, присутствующие в каждом из нас, использовать их, придавать им форму и средства выражения, то мы сможем в какой-то степени ослабить этот конфликт между группой и личностью.
Таким образом, терапия может дать нам нечто вроде модели использования власти, которая не связана с принуждением. Но что нам делать с богохульниками, как их называет д-р Зац? С теми, кто высказывает что-то такое, что запрещено в DSM-III? Это деликатная проблема, и я думаю, что она — хороший пример того, как власть общества становится более жесткой и теряет гибкость. Она пытается охватить все больше и больше областей и выходит за отведенные ей пределы. Я постараюсь это по возможности прояснить.
Когда мы пытаемся решить какую-то проблему законодательным путем — будь то законы, принимаемые конгрессом, или регламентация, вводимая комитетом, составлявшим DSM-III, — мы стараемся свести все к объективным терминам. Мы пытаемся формулировать все так, как если бы открывали универсальные законы, законы природы. Если происходит то-то и то-то, за этим должно последовать то-то и то-то. Однако, делая это, мы уже начинаем придавать своим формулировкам жесткую, закостенелую форму. Мы ставим под контроль то, что хотим поставить под контроль, но в ходе этого мы начинаем контролировать слишком многое. Мы переходим пределы. Избежать этого невозможно, пока мы пытаемся объективировать проблему, особенно если имеем дело с субъективными явлениями. Мы принимаем законы, и каждый новый закон требует еще трех новых законов. Это как лавина. Вместо простой номенклатуры, которая дала бы нам самое большее дюжину примеров состояний, представляющих явную и очевидную опасность для человека и его окружающих, мы получаем 227 страниц, где по параграфам перечисляются всевозможные разновидности богохульств.
Может быть, нам следует вернуться обратно, отказаться от попыток контролировать все на свете законодательным путем и постараться найти способы вызывать к жизни скрытые в человеке силы вместо того, чтобы их ограничивать. Я хотел бы быть настолько мудрым, чтобы сказать вам, как это сделать. Но я не настолько мудр. Но я думаю, что это, возможно, и есть то направление, в котором нам надо двигаться.
Барбара Тачмен в книге, которую я вам рекомендую, — “The March of Folly” (New York, Knopf, 1984),— прослеживает печальную историю попыток людей управлять собой и обществом. Она противопоставляет две вещи, которые как будто соответствуют кое-чему из того, о чем говорил д-р Зац: Мудрость и Тупость. Мудрость, говорит она, — это рассудительность, основанная на опыте, здравом смысле и имеющейся информации. Мудрость не может быть воплощена в DSM-III или в каком бы то ни было своде законов. Мудрость — вещь субъективная, и мы должны вернуть себе доверие к субъективному. Тупость же, говорит она, — это оценка ситуации с точки зрения предвзятых мнений, когда все им противоречащее игнорируется или отвергается. Наши попытки управлять человеческим обществом слишком часто отличаются тупостью.
Вопросы и ответы
Вопрос: Вы очень ясно показали связь между религиозным принуждением и тем, как эти же методы присвоила себе психиатрия. Прекрасно, когда это понимаешь. Однако что бы вы сказали о преследованиях, когда жертвой преследования становится лечащий врач? Бывший пациент является ко мне в кабинет с пистолетом, всаживает в меня две пули и говорит: “Вот тебе!”. Считаете ли вы преследованием только те случаи, когда жертвой оказывается пациент, или насилие со стороны пациента тоже может сделать врача жертвой религиозного преследования?
Ответ: Мне очень нравится этот вопрос, потому что он предоставляет мне возможность еще раз высказать нечто очевидное, но в то же время совершенно отличное от преобладающего мнения. Я не верю в душевные болезни. Я не верю в душевное здоровье. Я верю в людей, имеющих равные права и ответственность. Очевидно, если кто-то стреляет в кого-то, тут неважно, стреляет ли психиатр в клиента или клиент в психиатра. Так что ваш вопрос в каком-то смысле содержит в себе ответ. Конечно, это нехорошо, когда один человек причиняет вред другому, и я считаю, что с людьми, которые причиняют вред другим, следует поступать в соответствии с теми механизмами, которые вырабатывает для этого общество. На самом деле ваш вопрос подчеркивает тот факт, что психиатры сейчас тоже чувствуют себя в опасности, особенно со стороны пациентов. Как вы знаете, вероятность получить телесные повреждения у специалистов-психиатров намного выше, чем у гинекологов или дерматологов. Почему? Об этом я говорю уже 40 лет. Потому, что здесь во взаимоотношениях, несомненно, присутствуют и сотрудничество, и антагонизм, и никто толком не знает, что есть что и когда.
Вопрос: Считаете ли вы, что психиатр обязан с помощью принуждения оберегать человека, страдающего психозом, от возможности причинить вред себе или кому-то другому? В частности, помещать его в больницу, если он ясно говорит, что намерен убить себя, или свою жену, или кого-то еще?
Ответ: Сегодня утром я разговаривал со своим приятелем, который убеждал меня, что я отвечаю на подобные вопросы не так, как надо, и восстанавливаю против себя тех, кто их задает. Но, видите ли, вы включили в свой вопрос сразу несколько проблем, которые я пытаюсь прояснить. Например, что этот человек, который говорит с вами, страдает психозом. Можете ли вы привести пример? Кто этот человек и как получилось, что он говорит с вами? Может быть, так мне будет легче.
Вопрос: Хорошо. Предположим, вы говорите со мной, и у меня психоз, и я говорю, что некоторое время лечился у вас, что у меня тяжелая депрессия и что в конце концов я намерен, выйдя из этого кабинета, пойти домой и повеситься. Лежит ли на вас обязанность предпринять что-нибудь, чтобы это предотвратить?
Ответ: Это просто. Если вы были моим пациентом и пришли, чтобы это мне сказать, — очевидно, вы мне это говорите потому, что хотите об этом говорить. Кроме того, если вы были моим пациентом, то знаете, какие вещи я делаю, а каких не делаю. Поэтому вы знаете, что я даю вам обещание: никогда, ни при каких обстоятельствах не злоупотреблять вашим доверием и не делать с вами ничего такого, чего бы вы сами не хотели. Поэтому я сказал бы: “Ну, до сих пор вы, очевидно, пока еще не повесились. Значит, у вас есть на этот счет некоторые сомнения. Почему бы вам не пойти и не лечь в больницу? Почему бы вам не сделать что-то такое, отчего это, может быть, пройдет, и вы сохраните свою жизнь?” Другими словами, я вместе с вами исследую вашу проблему. Чего именно вы хотите? Если вы скажете, что действительно хотели бы, чтобы кто-то о вас позаботился, тогда я скажу: “Безусловно. Вот телефон. Позвоните д-ру Джонсу и пройдите вон по тому коридору до конца. Он с радостью поместит вас в соответствующее психиатрическое отделение и позаботится о вас”. Это дело психиатра. Я таких вещей не делаю.
Вопрос: Но вы не стали бы вмешиваться, если бы этот человек вышел из вашего кабинета и отправился домой?
Ответ:Здесь важно точно употреблять слова. Д-р Бьюдженталь упоминал некоторые разногласия между нами. Действительно, я провожу очень четкое различие между принуждением и властью, которую дает определенный авторитет или доверие. Пациент не стал бы говорить со мной, если бы я не имел над ним некоторой власти, так что он, очевидно, чего-то от меня хочет. Я имею моральное обязательство использовать эту власть в его интересах и так, как я считаю правильным, но я также имею моральное обязательство не прибегать к принуждению. Под принуждением я имею в виду законную власть, которой располагаю в силу того, что являюсь доктором медицины с лицензией на медицинскую практику и могу делать кое-что такое, чего вы не можете. От этого я отрекся. И снова тут лучше всего поможет аналогия. Я — как прежний английский дворянин из Вирджинии, который отрекся от рабства и от жизни виргинского плантатора и стал бизнесменом в Бостоне. Вы, чернокожий, приходите ко мне и говорите: “Не могли бы вы при определенных обстоятельствах сделать меня своим рабом?” А я ответил бы: “Нет. Я сделаю для вас все, что угодно, но рабом вас не сделаю”.
Вопрос: Д-р Зац, я вынужден сделать некоторые замечания по поводу вашего противопоставления Соединенных Штатов и России. В Северной Аризоне есть индейское племя хопи, которое обслуживает Индейская служба здоровья, но они вот уже несколько лет пытаются организовать свою собственную программу душевного здоровья. Они считают, что медицинские услуги, которые они получают, пусть и полноценны, но в некоторых случаях неуместны. Они хотели бы играть более важную роль в управлении ими, однако при этом подразумевается, что вы не поймете их потребностей в области душевного здоровья, даже если живете там тысячу лет. Похоже, что позиция специалистов по душевному здоровью в отношении этих индейцев такова: они могут сидеть на своих плоскогорьях и пасти овец или же спуститься на равнину и завести себе цветные телевизоры, но и то и другое сразу у них не выйдет. Подобные воззрения необходимо искоренять в нашей собственной стране, в не только в других странах мира.
Ответ: Вы подняли вопрос, который меня не очень волнует, несмотря на мой интерес к религиям. Я считаю, что в некотором смысле идеология душевного здоровья (я сейчас стараюсь тщательно подбирать слова, поскольку идеология душевного здоровья на самом деле есть, возможно, величайшая угроза Первой поправке к Конституции США, религиозной свободе и, следовательно, государственному строю Америки) — один из путей подобного вторжения. Интересно, что общепринятые религии полностью приняли психиатрию под свое крыло, особенно христианская и иудейская церкви. Они прекрасно уживаются с психиатрическим истеблишментом, находятся с ним в полном согласии относительно того, что морально и что такое душевное здоровье. Я могу только поддержать ваше мнение. Полагаю, что вы знаете больше об этом, чем я.
Меня очень волнует одно — тот факт, что идеи влекут за собой последствия. А идея душевного здоровья и душевной болезни как аналогов физического здоровья и физической болезни — это идея столь же могущественная, как христианство в VI или VII веке. Лишь очень немногие, даже в этом зале, сказали бы, что какие-то неграмотные индейцы, или не индейцы, или кто бы то ни было, лучше профессоров медицины знают, что нужно принимать их детям от ангины. Это вопрос науки, и тут спорить не приходится, даже если некоторые лекарства из трав могут оказаться полезнее при ангине, чем какие-то другие. Но когда речь идет о службе душевного здоровья, это совершенно другое дело.
О чем мы здесь говорим? Как сказал д-р Бьюженталь, мы говорим о том, как нам следует жить. Но это путают с физическим здоровьем и даже с некоторыми обрядами — например, следует ли употреблять пейот, или следует ли употреблять в религиозных обрядах какой-нибудь другой наркотик, который объявлен противозаконным, потому что кто-то другой сказал, что его употреблять нельзя. Вы видите, что здесь неизбежен конфликт, потому что Отцы-основатели испытывали по отношению к власти государства настоящую паранойю, как сейчас сказали бы психиатры, и с полным основанием. Они предвидели все возможные проблемы, в частности, и проблемы, порождаемые религией и разными видами политической коррупции. Вот почему они исходили из того, что один коррумпированный политик должен уравновешивать другого. Они не предвидели и не могли предвидеть того, чего тогда еще не существовало, — появления истеблишмента, занимающегося душевным здоровьем. Это, на мой взгляд, сейчас угроза номер один для американской системы управления. Большое вам спасибо, ваш вопрос имеет огромное значение.
Вопрос: Д-р Зац, я хотел бы со всем уважением предостеречь вас по одному поводу. Идеи важны и имеют большое влияние. Вы, благодаря вашему красноречию и рациональному мышлению, располагаете немалым влиянием. Я хотел бы указать на кое-что, что я слышал сегодня об анорексии. Мне кажется, ваша характеристика неточна и является применением вашего влияния. Одна из причин анорексии — общественное давление, которое испытывает молодая девушка. Вам легко направить свое влияние против психиатрического сообщества и службы душевного здоровья, но это не вполне корректно и отвлекает от подлинной проблемы — почему у данной женщины или девушки анорексия. Неужели только потому, что определенное социальное давление поставило кого-то в положение, угрожающее жизни, вы, по сути дела, глумитесь над усилиями другого социального института направленными на противодействие этому социальному давлению, поддерживать у данного человека минимальный вес тела, позволяющий выжить?
Ответ: Вы несправедливы ко мне. Вы подразумеваете, что я против того, чтобы кто-то проявлял заботу. Я различаю заботу, уход и сочувствие, с одной стороны, и принуждение, с другой. Я думаю, что нет нужды прибегать к принуждению, если вы проявите достаточное сочувствие и потратите достаточное время. Если бы вы только тратили достаточное время, если бы родители проводили достаточно времени с детьми, они могли бы уговорить их поесть. Существует определенная причина, почему какая-то молодая женщина делает то, что она делает, и ни один даже самый правоверный психиатр не скажет, что молодая женщина, страдающая анорексией, поступает иррационально. На самом деле это подробно описано, и у меня было много таких “пациентов”. Это весьма рассудительные молодые люди. Так что, если вопрос в этом, то почему бы не испробовать модель Джефферсона и не сказать им: “Послушайте, мисс Джонс, вы весите всего 36 килограммов. Если вы похудеете еще, это будет вам вредно”. А чего еще вы хотите? Какую еще власть вы хотите нам предоставить? Это значит, что откроется некая дверь, и она откроется не только для невроза. Почему не для чего-то еще тоже?
Вопрос: Я только хотел сопоставить ваши комментарии с примером, который вы привели.
Ответ: Ну, я не имел в виду выступить против сочувствия и заботы. Вы сказали, что у меня получается, будто не надо никакой заботы. Это было бы принуждение. Так вы за принуждение этих женщин — да и ли нет? Если да, то это позиция, заслуживающая уважения, имейте это в виду. Я отношусь к ней с уважением.
Вопрос: Если рациональная забота не поможет за те несколько дней, которыми я располагаю, и если мой пациент весит 23 килограмма, то мне, к сожалению, вероятно, придется прибегнуть к принуждению. Потом, когда она снова будет жизнеспособна, я предложу ей выбрать, как она хочет поступить. Если она захочет умереть, я не буду становиться на ее пути.
Ответ: Хорошо, я просил бы еще две минуты, потому что это очень важно. Этот господин начинает говорить на языке крайних ситуаций в психиатрии, но в человеческой жизни не бывает крайних ситуаций, если только вы не даете им развиться. Прежде чем в вас станет 23 килограмма, или 36 килограммов, или 40 килограммов, вы просто молодая женщина, у вас есть мать, и отец, и друзья, и так далее. Вот когда вам следует что-то предпринять. Есть старый анекдот про биржевого маклера в годы депрессии. Он выпрыгивает из окна 100-этажного небоскреба. Пролетая мимо 50-го этажа, он меняет свое решение и кричит в открытое окно: “Остановите меня!” Так вот, когда вы падаете, уже поздно. Крайняя ситуация в психиатрии — достаточное оправдание психиатрического принуждения, и этого никто не сможет отрицать. Однако в английском и американском праве есть старое изречение: “Только крайние ситуации требуют крайних мер”. Так что дело в том, чтобы избегать крайних ситуаций.
Вопрос: Достоевский в “Великом инквизиторе” утверждает, что люди — овцы, которым нравится, когда их пасут. Возможно, это одно из свойств человеческой природы, и я весьма уважаю вас за раскрытие и разоблачение циничной эксплуатации этого свойства человеческой природы. Это звучит как ирония, но я также вижу в вас большого идеалиста: интересно, как вы представляете себе общество, которое могло бы взяться за это свойство. Если Достоевский прав, то не те, кто обладает властью, применяют принуждение к тем, кто ее лишен; наоборот, те, кто лишен власти, толкают на это тех, кто ею обладает. У вас возвышенное представление о человеческой природе — вы видите всех нас в равной мере членами демократического общества. Я не уверен, что это вообще может сработать. Я не циник, но я хотел бы быть реалистом.
Ответ: Что я могу сказать? Это хорошее замечание.